La Fertilización in vitro (FIV) es una técnica por la cual la fecundación de los ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la mujer. La FIV es el principal tratamiento para la esterilidad cuando otros métodos de reproducción asistida, como la baja complejidad no han tenido éxito.
El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, extrayendo uno o varios ovocitos de los ovarios maternos, para permitir que sean fecundados por espermatozoides en el laboratorio. El ovocito fecundado puede entonces ser transferido al útero de la mujer, para que se produzca la implantación y continúe su desarrollo hasta el nacimiento.
Inicialmente la FIV se desarrolló para superar situaciones de infertilidad debidos a problemas en las trompas de Falopio, posteriormente se observó que la técnica tenía éxito también en otros casos de infertilidad. La introducción de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) proporcionó una solución en gran medida de los problemas de infertilidad masculina.
Para que un tratamiento de FIV sea exitoso, es necesario disponer de ovocitos sanos, espermatozoides que puedan fecundarlos y un útero que pueda mantener un embarazo.
Involucra el control de las siguientes etapas:
- Estimulación de la ovulación
Se estimula el desarrollo de múltiples folículos en los ovarios mediante tratamientos hormonales. En la mayoría de las pacientes se emplean inyecciones de gonadotrofinas (análogos de la FSH), realizando controles frecuentes de los niveles de estradiol, y del crecimiento folicular mediante ecografía ginecológica. Normalmente se necesitan 10 días de inyecciones. La ovulación espontánea durante el ciclo se previene por el uso de agonistas de GnRH (aGnRH) o antagonistas GnRH (agGnRH), que bloquean el surgimiento natural de la hormona luteinizante (LH). Existen diferentes protocolos de estimulación que varían en el día de inicio, medicamentos empleados y métodos para prevenir e inducir el pico ovulatorio.
- Extracción de ovocitos
Cuando la maduración de los folículos es adecuada, se administra a la paciente gonadotrofina coriónica humana (hCG) o algún agonista de la GnRH. Ambas producen, por mecanismos distintos la descarga de LH, que producirá la ovulación. La extracción de los ovocitos se programa unas 36 horas después de la inducción de la ovulación y se realiza por vía transvaginal, utilizando una aguja guíada por ultrasonido, que pincha la pared vaginal para alcanzar los ovarios. Un médico realiza la aspiración de los folículos ayudado por un ecógrafo y recoge el líquido folicular en tubos que serán dirigidos al laboratorio. El líquido folicular es un fluido amarillento y seroso que contiene células de la granulosa aisladas o en cúmulos con o sin ovocitos. En el laboratorio, se procesa el líquido de la punción con el objetivo de recuperar los ovocitos contenidos en el líquido; de esta manera se obtendrán los ovocitos, se hará un lavado de los mismos y se clasificarán según su morfología. Estos tres pasos se tienen que realizar en el menor tiempo posible para evitar el efecto de la temperatura, a la que los ovocitos son muy sensibles, y el daño producido por el líquido hemático. En estos procesos se utiliza anestesia local o general para evitar el dolor producido por la punción.
- Fecundación
Una vez en el laboratorio, los ovocitos se separan de las células de la granulosa que los rodean preparándolos para la fecundación. Al mismo tiempo, el semen se procesa, eliminando las células inactivas, el fluido seminal y se realiza su capacitado. Los parámetros adecuados de semen capacitado para realizar FIV son: 5-10 millones de espermatozoides por mililitro, más de 75 % de espermatozoides móviles progresivos y más de 1 % de formas normales. Si la muestra seminal posee valores inferiores a los anteriores, se recurre a ICSI en lugar de FIV.
Si el semen proviene de un donante, probablemente habrá sido preparado antes de ser congelado y puesto en cuarentena, y cuando sea descongelado estará listo para usar. Existen distintos protocolos de FIV pero todos se basan en el mismo principio: el semen y el ovocito se incuban juntos (en proporciones de 75.000:1) en un medio de cultivo. Transcurridas 16-18 horas se comprueba la fecundación. El óvulo fecundado se pasa a un medio de cultivo y se mantiene durante alrededor de 48 horas hasta que alcanza el estadio de 6-8 células.
- Cultivo de embriones
Una vez que el óvulo ha sido fecundado y se ha obtenido un cigoto, éste es cultivado para promover su división celular y crecimiento para dar lugar a un embrión. Este cultivo dura entre 2 y 5 días, y es muy importante que se lleve a cabo en las condiciones óptimas para el embrión, ya que de ello dependerá su calidad y la tasa de implantación del mismo cuando sea transferido al útero.
- Transferencia embrionaria
Los embriones se clasifican por el embriólogo según criterios morfológicos. Habitualmente, para mejorar las posibilidades de implantación y embarazo, se transfieren varios embriones, lo que tiene como contrapartida el riesgo de embarazo múltiple. El número de embriones que se transfieren depende del número disponible, de la edad de la mujer, de consideraciones diagnósticas y limitaciones legales (en algunos países, como el nuestro, el número máximo se limita a dos o a tres). La tendencia mundial para reducir el riesgo de embarazo múltiple es de realizar la transferencia de un único embrión y cada vez más centros de fertilidad están llevando a cabo esta conducta. Los embriones que se consideran «mejores» se transfieren al útero de la mujer a través de una cánula de plástico muy fino, que se introduce a través del cuello del útero y se controla mediante su visualización por ecografía. La cánula puede ser flexible o rígida. La primera es la más recomendable ya que genera menor daño al ser introducida por la vagina, pero ante dificultad en el acceso se debe optar por la utilización de cánula rígida. Hay que minimizar la estimulación uterina al realizar la transferencia, ya que este procedimiento puede dar lugar a contracciones del útero, perjudiciales para la implantación del embrión tras la transferencia. Este procedimiento es ambulatorio.
- Tasa de embarazo
La tasa de nacidos vivos con FIV es alrededor del 27% por ciclo (con una tasa de embarazo del 33%), pero las posibilidades de éxito varían mucho dependiendo de la edad de la mujer. Cuando se utilizan los propios ovocitos de la mujer para mujeres por debajo de los 35 años la tasa de embarazo es alrededor de 43% por ciclo (36.5% de nacidos vivos), mientras que para mujeres por encima de 40 la tasa cae drásticamente, hasta sólo un 4% para mujeres por encima de 42 años. Otros factores que determinan la tasa de éxito incluyen la calidad de los ovocitos y los espermatozoides, la salud del útero y la experiencia del centro. Una técnica reciente consiste en realizar cultivo largo del embrión durante 5 días hasta que alcanza el estadio de blastocisto. Así se determina qué embriones son los que tienen más posibilidades de desarrollarse. Los de mejor calidad se transfieren al útero de la mujer. De esta manera es posible mejorar la tasa de embarazo sin aumentar el riesgo de embarazo múltiple.
La tasa de implantación por embrión depende de varios factores, sin embargo el día en que se realiza la trasferencia marca diferencias importantes en los resultados. La tasa de implantación por embrión en día 3 de vida embrionaria es aproximadamente del 30 %. Si la transferencia se realiza en día 4 o 5 (denominado «cultivo largo») la tasa es del 40%- 45%.
- Complicaciones
La mayor complicación de la FIV es el riesgo de embarazo múltiple. Este está relacionado directamente con la práctica de transferir embriones múltiples para aumentar la tasa de embarazo. Los embarazos múltiples están relacionados con un incremento en el riesgo de aborto, complicaciones obstétricas, nacimiento prematuro y morbilidad neonatal con la posibilidad de daño a largo plazo. En muchos países existen límites estrictos al número máximo de embriones que pueden transferirse. También puede ocurrir una división espontánea del embrión en el útero (como en un embarazo natural), pero éste es un caso raro, que genera gemelos idénticos. En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 6%. En ciclos donde se transfieren tres embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%.
Otro riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica, con un riesgo para la paciente inferior al 1%.
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Texto: Roxana Resnik, ginecóloga en mediQuo.
